新闻1+1丨如何织牢织密医保基金的监管网？

8月16日，国家医保局通报一心堂整改情况。今年5月24日，国家医保局约谈一心堂药业集团，约谈指出，医保部门在基金监管工作中发现，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。按照要求，企业开展自查自纠和全面整改。一心堂已退回医保基金1070余万元。

如何看待国家医保局成立以来，首次对大型定点零售药店进行约谈？怎样才能更好织牢织密医保基金的监管网？一心堂的什么行为触发了约谈机制？

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国家医保局基金监管司监管事务处负责人 徐友龙：实际上在这次5月份的约谈之前，我们各地医保部门在医保基金的日常监管中，发现一心堂旗下一些定点连锁门店所存在的一些较为典型的违法违规使用医保基金的行为。考虑到一心堂旗下的门店比较多，医保基金的用量又比较大，为了防止出现更大的问题，我们国家医保局基金监管司决定对一心堂进行了约谈，在约谈中提出了很多具体的要求，目的是督促提醒一心堂加强管理，规范行为，切实履行医保基金的自我管理的主体责任，更好维护医保基金的安全。药店自查自纠后还会不会有第三方的介入调查？

国家医保局基金监管司监管事务处负责人 徐友龙：首先自查自纠是我们在约谈中提到的明确要求，我们也必须调动一心堂主动加强医保基金自我管理的积极性，这也是定点零售药店加强医保基金自我管理应尽的主体责任。实际上对于违规行为的查处，不只有自查自纠这一种方式，在此之前，一些存在的违规行为已经得到了发现和处理，而除了自查自纠之外，我们从去年开始就对各个地市的定点零售药店的医保基金使用情况进行了大规模数据筛查，对其中风险比较大的药店进行了现场检查，目前这一工作还在持续进行中，接下来检查中发现有违法违规行为的，医保部门都将进行处理处罚。一心堂的违规问题中哪些更加突出？

国家医保局基金监管司监管事务处负责人 徐友龙：在检查中发现一心堂主要存在着5方面的问题，其中虚假开药、串换药品、超量开药这三个问题较为突出。从更大的范围看，在医保基金的日常监管中，这三个问题也具有一定的普遍性。

虚假开药，通常的方式是在没有真实采购销售药品的情况下，虚构伪造药品的处方或者销售记录，并空刷医保卡套取医保基金。

串换药品，包括将非药品串换为医保药品，使用医保基金为保健品、食品、化妆品买单；将非医保药品串化为医保药品；将低价药串换为高价药。

超量开药，表现的形式主要包括通过买赠、免检等方式向参保人推销，本人不需要或者明显超出本人用量需求的药品；代配药的药品，比如说医药公司的销售人员超量多开贵重药品，并进行医保结算，为他进行低价转卖、推销药品提供便利；诱导参保人在年底使用职工医保门诊统筹基金进行集中购药冲顶消费。　　首次约谈大型定点零售药店传递了什么样的信息？

国家医保局基金监管司监管事务处负责人 徐友龙：随着医保惠民政策的广泛推进，医保基金监管也面临一些新情况、新问题，就需要有新的应对。约谈是国务院办公厅关于加强医保基金使用常态化监管实施意见中的明确规定的一种方式。我们希望通过这种约谈，将监管的关口前移，及时指出定点零售药店存在的问题，督促其加强整改，将违法违规行为解决在萌芽状态，防止小问题演变成违法违规的行为，避免受到行政处罚，从而保护医保基金的安全。同时我们相信通过对大型连锁零售药店开展约谈，压实医保基金使用管理的主体责任，督促其在行业内发挥示范引领作用。定点药店监管有什么样的经验可以借鉴？

中国政法大学医疗保障法律与政策研究中心副主任 刘炫麟：提供医保定点服务的药店和医保经办机构，存在一个定点医保协议，对双方的权利义务是有规定的，所以我们应该加强协议的管理。既然药店可以进入医保，为广大老百姓服务，如果违反了协议，出现了一些违法行为，那么也应该有退出制度，所以我觉得首先应该加强医保定点服务协议的管理。

现在我们已经进入到数字时代，我们应该利用大数据的先进监管方法强调这种智能审核，出现数据异常的时候，我们能够及时监管到，能够及时溯源到违规的主体。同时，无论是市场监管局、医保局，还有卫健委，作为主管部门也应当及加强监管，做到联合监管。

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